Комбіноване лікування раку шийки матки. Видалення лімфатичних вузлів

Сочетавшая променева терапія є основним методом лікування хворих на РШМ II і III стадій. Удосконалення її внутрішньопорожнинного та дистанційного компонентів призвело до поліпшення віддалених результатів, але частота виникнення рецидивів і метастазів залишається високою. Особливо обтяжений прогноз у хворих, у яких первинна пухлина класифікується символами Т2 і ТЗ і є регіонарні метастази в лімфатичних вузлах таза (при Т2 - у 30% ТЗ - до 50% спостережень).

Багато клініцисти відзначали, що основною причиною неефективності променевого лікування є не місцеві рецидиви, а регіонарні метастази, локалізовані в області бічних відділів малого тазу. У зв'язку з цим склалося уявлення про те, що лімфогенні метастази значно більш резистентні до променевої терапії, ніж первинна пухлина. Більшість клініцистів не підтримують ідею видалення регіонарних лімфатичних вузлів після променевого лікування РШМ, так як приблизно 60 70%) хворих (без метастазів) піддаються не показаному їм оперативного втручання.

Між тим цей аргумент не бездоганний, так як в даний час за допомогою лимфографии можна виявити хворих з лімфогенними метастазами та індивідуалізувати показань до лимфаденэктомии після променевого лікування. Як видно, питання планування оптимальної терапії хворих на РШМ (Т2 і ТЗ) з метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах тазу не вирішені.

Залишаються спірними такі аспекти цієї проблеми: чи можливо лікування лімфогенних метастазів променевими методами, і поліпшуються віддалені результати лікування цієї вкрай обтяженою в прогностическом відносно групи хворих, якщо після повного курсу поєднаної променевої терапії проводиться видалення регіонарних лімфатичних вузлів? У спеціальному дослідженні, наведеному нами спільно з В. о. Кузнєцовим, показано, що при негативних даних лимфографии 5-річна та виживаність після поєднаного променевого лікування становить 80,1% при T2N0M0 і 40,3% - при T3N0M0.

При позитивних даних лимфографии зазначені показники різко знижуються (при T2N1М 0 38.6 % при T3N1M0 всього 18,2%). Розпочате у ряду цих хворих видалення клубових лімфатичних вузлів (у зв'язку з клінічними проявами у вигляді набряку нижньої кінцівки і компресійного невриту) не поліпшило прогноз.

Далі ми перейшли до наступного етапу дослідження, за протоколом якого у хворих на РШМ (T2N1M0) через 2 тижні після завершення поєднаної гамма-терапії виконувалася екстраперітонеальна лимфаденэктомия, не чекаючи клінічних проявів майже пекурабельного регіонарного рецидиву. 5-річна виживаність склала 52,9%. Виявлення у 23 хворих (40%) лімфогенних метастазів без ознак променевого ушкодження свідчить про відносної резистентності лімфогенних метастазів у порівнянні з первинною пухлиною.

Екстраперітонеальна клубова лимфаденэктомия проводиться з косого розрізу по Пирогову довжиною 10 12 см паралельно паховій зв'язці. Після перетину апоневрозу і косою м'язи живота хірург відсуває парієтальних очеревину в медіальному напрямку. Після цього добре контуріруются просвічують через тонку фасцію магістральні судини тазу. Видаляються єдиним блоком загальні, зовнішні, внутрішні клубові і запірательние лімфатичні вузли після операції проводиться вакуум-дренування.

Удосконалення центрації полів опромінення, застосування мегавольтного гальмівного пучка ДУЕ-25 і виконання экстраперитонеальной лимфаденэктомии дозволили довести рівень 5-річної виживаності в групі T2N1M0 до 62,1%, а частоту резистентних до опромінення регіонарних метастазів знизити до 12%. На перший погляд, враховуючи значні успіхи променевої терапії РШМ, досягнуте поліпшення віддалених результатів може здатися скромним.

Не слід, однак, випустити з уваги, що в цьому розділі аналізуються результати лікування виділених із загального масиву хворих з поєднанням прогностично несприятливих факторів: значного місцевого (Т2b) і ТЗ) і регіонарного поширення пухлини. Тому поліпшення прогнозу у цих найбільш важких хворих клінічно значуще. Удосконалення променевих впливів на регіонарні метастази, їх видалення після опромінення суттєво підвищують шанси на стійке вилікування.

Досягнення стійкого клінічного вилікування хворих на РШМ забезпечується адекватним впливом на первинну пухлину і анатомічну зону її місцево-регіонарного поширення. Як образно писав Н. Н. Петров 1961 , рецидиви зазвичай виникають незабаром після операції або променевої терапії і є... І. в. Бохман 1972 зазначив, що частота первинно-множинних пухлин серед 340 хворих на РЕ склала 12 . В описаних 42 таких спостереженнях переважали пухлини яєчників, молочної залози і товстої кишки.

Наводяться детальні описи синхронного та розвитку метахронного трьох, чотирьох і се... Науково обґрунтоване індивідуальне прогнозування має важливе значення для оцінки ефективності лікування, вибору оптимальних термінів диспансерного спостереження, експертизи працездатності, правильного планування реабілітації. Перший крок до розуміння прогнозу - аналіз віддалених результатів лікування.

Схожі статті: